Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


Baleseti táppénz

A baleset az emberi szervezetet ért olyan egyszeri külső hatás, amely a sérült akaratától függetlenül, hirtelen vagy aránylag rövid idő alatt következik be, és sérülést, mérgezést vagy más testi- lelki egészségkárosodást, illetve halált okoz. 

A társadalombiztosítási ellátások körében a baleseti ellátásokra jogosító eseményeket ennél szűkebb értelemben, a munkavégzéssel összefüggésben, illetve a munkába menet, vagy onnan lakásra (szállásra) menet közben elszenvedett balesetekből eredő ellátási igényekre alkalmazzuk. 

Mi az üzemi baleset? Társadalombiztosítási szempontból az a baleset tekinthető üzemi balesetnek, amely: 

a biztosítottat (sérültet) a foglalkozása körében végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben éri (munkabaleset), illetőleg 
munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben elszenvedett baleset (munkavégzéssel összefüggő úti baleset), továbbá 
a biztosítottat közcélú munka végzése közben, valamint 
a biztosítottat egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során (keresőképtelenség, egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának elbírálása céljából elrendelt, vagy a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéssel összefüggésben) érte.

 

A baleseti egészségügyi szolgáltatás szempontjából mi minősül üzemi balesetnek?

nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban, gyakorlati oktatásban, gyakorlati képzésben részesülő tanulójának(hallgatójának) az a balesete, amelyet gyakorlati képzés közben, vagy ezzel összefüggésben szenvedett el;
szocioterápiás intézetben (gyógyító célú foglalkoztatást végző intézet) gyógykezelt elmebetegnél, illetőleg szenvedélybetegnél a szocioterápiás foglalkoztatás közben vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott elzárásra utalt, illetőleg szabadságvesztés büntetést töltő személy esetén a fogva tartás ideje alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben, valamint a fogva tartást foganatosító szerv közege által adott utasítás teljesítése közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset;
a közcélú, illetőleg közérdekű munkát végző személynek az a balesete, amelyet a közcélú, illetőleg közérdekű munka végzése során vagy azzal összefüggésben szenvedett el;
Az ún. közérdekű önkéntes tevékenységet végző személy esetén az önkéntes tevékenység alatt végzett munka közben, vagy azzal összefüggésben elszenvedett baleset. A közérdekű önkéntes tevékenységet, mint ahogyan az elnevezéséből is következik, önkéntesen, ellenszolgáltatás nélkül folytatják, többek között pl. az önkormányzatok közszolgáltatási feladatai körében, illetve az egészségügyi-, oktatási intézmények, a könyvtárak, közlevéltárak, mint fogadóintézmények többletszolgáltatásainak elősegítése érdekében. (részletes szabályait lásd a 2005. évi LXXXVIII. törvényben).

 

Mi alapján minősíthető a baleset üzemi balesetnek?

A baleset üzemiségének elbírálásánál figyelembe kell venni a baleset összes körülményét (hol, mikor történt, hogyan következett be a baleset, stb.), és ez alapján kell határozatot hozni a baleset üzemiségének elismeréséről, vagy elutasításáról.

 

Munkavégzéssel összefüggő balesetek

Munkavégzéssel összefüggő baleseteknél a baleset üzemi jellegének elbírálásánál annak van jelentősége, hogy a baleset munkavégzés során, vagy azzal összefüggésben következzen be. A baleset üzemi jellegének elbírálásánál nincs jelentősége annak, hogy a baleset oka a munkáltató működésében rejlő ok volt, vagy az az üzem működési körén kívül eső valamilyen külső ok, elháríthatatlan erő (pl.: árvíz, tűzvész, stb.) miatt következett be. Üzeminek minősül a baleset akkor is, ha azt a munkavállaló figyelmetlensége, felelőtlensége, gondatlansága okozta, hiszen ezzel a munkáltató elmulasztotta a megfelelő ellenőrzési, munkavédelmi feladatai ellátását.

 

Úti balesetek

Úti baleseteknél a baleset üzemiségének megállapításánál a baleset akkor minősíthető üzemi balesetnek, ha a baleset munkába menet vagy onnan a lakására (szállására) menet közben éri a sérültet. Ha a baleset munkába menet vagy onnan jövet éri a biztosítottat, akkor az üzemi baleset megállapításához további vizsgálat szükséges. Az úti baleset üzemiségének elbírálásakor figyelemmel kell lenni, hogy munkába, illetve hazafelé menet a lehető legrövidebb úton, indokolatlan megszakítás nélkül történjen az utazás, és ne a sérült kizárólagos ittassága miatt következzen be a baleset. 

Az úti balesetek üzemi balesetnek történő minősítése során meg kell vizsgálni, hogy a balesetet szenvedett személy a lehető legrövidebb úton haladt‐e hazafelé és az útközben tett kitérő szükségesnek tekinthető‐e. Pl. egy mindennapos bevásárlás, vagy ha gyermekét naponta hozza el az óvodából, iskolából stb. nem tekinthető indokolatlan megszakításnak, hiszen ezek az élethez szükséges mindennapi cselekményeknek számítanak.

 

Mikor nem minősíthető a baleset üzemi balesetnek? 

ha kizárólag a sérült ittassága miatt következett be, 
ha munkahelyi rendbontás következménye, 
a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka esetén, 
az úti balesetek körében, ha nem a legrövidebb útvonalon történt a közlekedés, illetve a baleset az utazás indokolatlan megszakítása miatt következett be. 

Fontos megjegyezni, hogy egyáltalán nem jogosult baleseti ellátásra az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett. 

 

Mit jelent a foglalkozási megbetegedés? Mi alapján minősíthető üzemi balesetnek?

A foglalkozási megbetegedés az a betegség, egészségkárosodás, amely a biztosított foglalkozásának különös veszélye folytán keletkezett. A foglalkozási megbetegedés általában hosszabb tartamú behatás következtében kialakuló egészségi állapotromlás. 

Ha a munkavégzéssel összefüggésben nem baleset éri a munkavállalót, hanem a munkavégzés körülményei miatt tartós egészségkárosodást szenved, akkor lehetséges orvosszakmai eljárást követően foglalkozási megbetegedést megállapítani. 

A foglalkozási megbetegedés speciális esetei például: 

A hosszabb ideig végzett bányászati tevékenység során bekövetkező megbetegedések: a szilikózis, amely esetén külső anyag részecskék, gázok okozzák a tüdő megbetegedését. 
Vibráció, ahol a géppel, légkalapáccsal végzett munka közvetlen hatása során alakul ki a betegség.
A mezőgazdasági és erdőgazdálkodási területen dolgozók esetében előforduló fertőzéses megbetegedések foglalkozási megbetegedésnek minősülnek. 
Vitatott kérdés volt, hogy a kullancs által okozott encephalitis (agyvelőgyulladás) és a Lyme kór foglalkozási megbetegedésnek, vagy balesetnek minősül-e. A joggyakorlat a kullancscsípést balesetnek tekinti, és ha az üzemi baleseti jellege megállapítható, a csípés nyomán annak következményeként fellépő agyvelőgyulladás alapján a csípést elszenvedett személy baleseti ellátásra való jogosultságát el kell ismerni. 

A foglakozási megbetegedés megállapítása orvosszakmai feladat.  

A bejelentést a megbetegedést észlelő orvos (foglalkozás-egészségügyi orvos, fekvőbeteg gyógyintézet orvosa, háziorvos) köteles megtenni. Az orvosi tevékenység körében észlelt foglalkozási betegséget, valamint vegyi anyagok, továbbá zaj okozta fokozott expozíciós esetet a munkáltató telephelye szerint illetékes fővárosi és megyei kormányhivatal munkavédelmi és munkaügyi szakigazgatási szervének munkavédelmi felügyelőségéhez (a továbbiakban: munkavédelmi felügyelőség) kell bejelenteni az ehhez szükséges formanyomtatványon. A foglalkozási megbetegedés és fokozott expozíciós eset keletkezésének körülményeit a munkavédelmi felügyelőség kivizsgálja és a hozzá érkezett bejelentéseket a Nemzeti Munkaügyi Hivatal Munkavédelmi és Munkaügyi Igazgatósága (a továbbiakban: munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság) részére döntés céljából továbbítja.

A döntésről a munkavédelmi és munkaügyi igazgatóság 30 napon belül tájékoztatja a munkavédelmi felügyelőséget, aki értesíti a társadalombiztosítási kifizetőhelyet, ennek hiányában a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szervét.

A foglalkozási megbetegedés tényét az ún. értesítéssel (27/1996. (VIII.28.)NM rendelet 6. sz. melléklet)  kell bizonyítani.

Ezen értesítés alapján bírálja el társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv, hogy a foglalkozási megbetegedés baleseti ellátásra jogot adó üzemi balesetnek minősül-e. 

 

Hogyan minősítik üzemivé a balesetet?

A baleset megtörténtét munkabaleseti vagy üzemi baleseti jegyzőkönyvben kell rögzíteni. A munkáltatónak minden bejelentett, illetve tudomására jutott balesetről meg kell állapítania, hogy munkabalesetnek tekinti-e. Ha nem tekinti munkabalesetnek, akkor erről és a jogorvoslat lehetőségéről a sérültet, halálos baleset esetén a hozzátartozót értesítenie kell.

Azt, hogy a munkáltatóhoz bejelentett baleset társadalombiztosítási szempontból is üzemi balesetnek minősül-e, a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg. 

A bejelentett üzemi baleset tényét, a baleset üzemi jellegét, a foglakozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult társadalombiztosítási kifizetőhely, vagy a munkáltató székhelye szerinti illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhatározattal állapítja meg. 

Halált okozó üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén a baleset üzemi balesetként való elismeréséről az egészségbiztosítónak kell határozatot hoznia. 

Az egészségbiztosítás baleseti ellátásai kizárólag e határozat alapján vehetők igénybe. 

A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset és milyen egészségkárosító következményekkel járt.

A határozatot az eljáró szerv közli a biztosítottal, a kezelőorvossal és a keresőképtelenséget elbíráló orvossal (háziorvos). A határozatot a betegnek meg kell őriznie, és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor be kell mutatnia. 

Felhívjuk a figyelmet, hogy a sérült kérésére a munkaképtelenséget nem okozó munkabaleseteket is rögzíteni kell a munkáltatónak az erre a célra szolgáló nyomtatványon és be is kell jelentenie azokat az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek. 

 

Ki jogosult baleseti táppénzre? 

Fontos! Baleseti táppénz csak akkor állapítható meg, ha a bejelentett üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv (kifizetőhely, vagy az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv) határozattal megállapította.

Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítása fennállása alatt, vagy a biztosítása megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében válik keresőképtelenné.Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.

A baleseti táppénz megállapításának alapfeltétele, hogy az üzemi baleset és a keresőképtelenség ok-okozati összefüggésben álljon egymással.

 

Baleseti táppénz összege (Ebtv. 55. § (7)-(9) bek.):
A baleseti táppénz alapját a baleseti táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számított 180 naptári napi jövedelem alapján kell megállapítani azzal, hogy a jövedelmet legfeljebb a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő az Ebtv. 48/A. § (1) bekezdése szerint folyamatos. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a baleseti táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. Ha a biztosított az irányadó időszakban nem rendelkezik 180 napi jövedelemmel, baleseti táppénz alapját a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.
A baleseti táppénz összege azonos a fentiekben számított baleseti táppénz alapjának naptári napi összegével, úti baleset esetén annak kilencven százalékával.
Példák:
1) Az igénylő 2014.03.01-től áll munkaviszonyban a munkáltatónál. Munkavégzés közben balesetet szenvedett. Baleseti táppénzre jogosult 2015.01.10-től.

 

btp1.jpg


Az irányadó időszak 2014.03.01-től 2014.10.31-ig, a számítási időszak 2014.04.12-től 2014.10.31-ig tart. A baleseti táppénz naptári napi alap 1 075 000 Ft / 180 = 5.972,22 Ft (100%)
2.) Az igénylő 2014.09.01-től munkaviszonyban állóként jelenleg is biztosított. Munkavégzés közben balesetet szenvedett. Baleseti táppénzre jogosult 2015.01.10-től.

 

btp2.jpg


Az irányadó és a számítási időszak is 2014.09.01-től 2014.10.31-ig tart. Mivel az igénylő nem rendelkezik a baleset bekövetkezésekor fennálló biztosítási jogviszonyában 180 napi bevallott jövedelemmel, azonban 51 nap tényleges jövedelemmel rendelkezik, ezért a baleseti táppénzt a tényleges jövedelme alapján kell megállapítani. A naptári napi alap 306 000 Ft / 51 = 6 000,00 Ft (100%).


A baleseti táppénz előleg (Ebtv. 55/A. § (1) bek.):
Baleseti táppénzre való jogosultság esetén, ha a baleseti táppénz összege – a Ket. 33. § (3) bekezdésében meghatározott időtartam figyelmen kívül hagyásával – 21 napon belül azért nem állapítható meg az Ebtv. 55. § (7) és (8) bekezdése alapján, mert nem került sor a biztosított jövedelméről a NAV felé bevallás benyújtására, a rendelkezésre álló adatok alapján a biztosított részére végzésben baleseti táppénz előleget kell megállapítani.
A baleseti táppénzről szóló érdemi döntést a hiányzó bevallás pótlását követően az ügyintézési határidőn belül kell meghozni. A baleseti táppénz határozattal történő megállapításakor a baleseti táppénz összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.
Amennyiben a hiányzó bevallás nem kerül pótlásra a baleseti táppénzről szóló érdemi döntést legkésőbb az előlegről szóló végzés meghozatalát követő egy éven belül kell a rendelkezésre álló adatok alapján meghozni. A baleseti táppénz határozattal történő megállapításakor a baleseti táppénz összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani. 
Amennyiben az ellátást folyósító szerv a baleseti táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz a folyósított baleseti táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül kell visszafizetni.
Példa:
Az igénylő 2014.03.01-től áll munkaviszonyban a munkáltatónál. Baleseti táppénzre jogosult 2015.01.10-től.

 

btp3.jpg


A számítási időszak 2014.07.01-től 2014.10.31-ig tart, mert hiányzik a 2014. júniusi bevallás. Ebben az esetben is alkalmazni kell, a Vhr. 1. § (2) bek. d) pontját, azaz, hogy az irányadó időszakon belül az Ebtv. 48. § (1)-(4) bekezdésben meghatározott számítási időszak legfeljebb azon hónapig tarthat, ameddig a biztosított jövedelméről a bevallás benyújtásra került.
A hiányzó bevallás miatt tehát baleseti táppénz előleget kell megállapítani a rendelkezésre álló adatok alapján. Az előleg a naptári napi alapja 626 000 Ft / 108 = 5 796.30 Ft (100%).

 

Előlegként megállapított táppénz megállapítása baleseti táppénz iránti kérelem elbírálása során (Ebtv. 52/A. § (1) bek.):
Amennyiben a baleset üzemisége az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a Ket. 33. § (3) bekezdésében meghatározott időtartam figyelmen kívül hagyásával – 21 napon belül nem bírálható el és a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő táppénzre jogosult, az igénylő részére végzésben előlegként táppénzt kell megállapítani.
Az előlegként megállapított táppénzt a táppénznél leírtak szerint kell megállapítani azzal a különbséggel, hogy az előlegként folyósított táppénz után a foglalkoztatónak a táppénz hozzájárulást nem kell megfizetnie.
Amennyiben a baleset üzemisége jogerős határozattal elismerésre kerül, akkor kell a baleseti táppénz megállapításáról érdemi döntést hozni, azaz az igénylő részére a baleseti táppénzt megállapítani és folyósítani.
Ebben az esetben figyelemmel kell lenni arra is, hogy függetlenül attól, hogy a foglalkoztató a biztosított részére a keresőképtelenségére tekintettel „betegszabadság” címén távolléti díjat fizetett ki, a baleseti táppénzt a jogosultság első napjától kezdődően kell megállapítani és folyósítani, és a baleseti táppénz összegébe az előlegként folyósított táppénz összegét be kell számítani.
Amennyiben a kifizetőhely megállapítja, hogy a biztosított baleseti táppénzre nem jogosult (baleseti táppénz kérelme elutasításra kerül), akkor a baleseti táppénz iránti kérelmet hivatalból táppénz kérelemnek kell tekinteni. A kérelem elbírálása során megállapított táppénz összegébe a már előlegként folyósított táppénz összegét figyelembe kell venni és különbözet kifizetésekor az ellátások elszámolásában kell (a teljes táppénz összege után) a táppénz-hozzájárulást megfizetni.

www.oep.hu